ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
ĐIỆN TÂM ĐỒ ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG
1. NHỮHG KHÁI NIỆM CƠ BẢN VỀ ĐIỆN TÂM ĐỒ
1.1. Định nghĩa
- Điện tâm đồ là một đường cong ghi lại sự biến thiên của dòng điện do tim khi
hoạt động phát ra.
- Điện thế đó rất nhỏ, chỉ tính bằng mihvôn nên rất khó ghi, đến năm 1903 lần
đầu tiên Einthoven ghi được nó bằng một điện kế có đầy đủ mức nhạy cảm.
- Ngày nay, người ta đã sáng chế ra rất nhiều loại máy ghi điện tim. Các máy đó
có bộ phận khuyếch đại bằng đèn điện tử hay bán dẫn ghi điện tâm đồ trực tiếp lên
giấy hay vẽ lên màn huỳnh quang. Ngoài ra, chúng còn có thể ghi đồng thời được
nhiều chuyển đạo cùng một lúc liên tục 24 giờ trên băng của một máy nhỏ gắn vào
người (Cardio Cassette type Holter).
1.2. Phương pháp ghi điện tim
Phương pháp ghi điện tim cũng giống như cách ghi các đường cong biến thiên
tuần hoàn khác. Người ta cho dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao
động qua lại và vẽ lên mặt một băng giấy. Nó được một động cơ làm chuyển động đều
và liên tục theo một vận tốc nào đó như thế ta được một đường cong tuần hoàn gồm
nhiều làn sóng biến thiên theo thời gian: đó là điện tâm đồ.
Điện tâm đồ có thể coi là một đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện
thế của dòng điện tim. Tùy theo điện thế này cao hay thấp, bút ghi sẽ vạch lên giấy
một làn sóng có biên độ cao hay thấp.
1.2.1. Thời gian
Ta in sẵn trên giấy những đường kẻ dọc cách nhau 1 mm. Như vậy khi cho giấy
chạy theo:
- Vận tốc 25mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,04 sec.
- Vận tốc 50mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,02 sec.
- Vận tốc 12,5mm/s thì mỗi ô 1 mm có giá trị 0,08 sec.
1.2.2. Biên độ
Người ta in sẵn lên giấy những đường ngang cách nhau mỉm. Trước khi cho dòng
điện tim chạy vào máy, người ta phóng vào một dòng điện 1 milivôn (1mv) và vặn nút
điều chỉnh sao cho bút ghi dao động vừa đúng một biên độ 10 ô (10 mm = 1 cm).
Có 3 cách test biên độ
1 mV = 10 mm (1N)
45
0,5 mV = 5mm (N/2)
2 mV = 20mm (2N)
Thông thường ta hay cho máy chạy tốc độ 25 mm/s và test biên độ là 1N (10mm)
2. CƠ CHẾ ĐIỆN SINH LÝ HỌC CỦA CƠ TIM
2.1. Dòng điện do tim phát ra vì đâu?
Ngày nay khoa điện sinh lý học hiện đại đã cho ta biết rõ đó là do sự biến đổi
hiệu thế giữa mặt trong và mặt ngoài của màng tế bào cơ tim.
Sự biến đổi hiệu thế này bắt nguồn từ sự di chuyển của các con (K+, Na+...) từ
ngoài vào trong tế bào và từ trong tế bào ra ngoài khi tế bào cơ tim hoạt động, lúc này
tính thẩm thấu của màng tế bào đối với các loại lớn luôn luôn biến đổi.
Khi tế bào bắt đầu hoạt động (bị kích thích), điện thế ngoài màng tế bào sẽ trở
thành âm tính tương đối (bị khử mất cực dương) so với mặt trong. Đó là hiện tượng
khử cực (dépolarisalion).
Sau đó, tế bào dần dần lập lại thế thăng bằng con lúc nghỉ, điện thế mặt ngoài trở
lại đương tính tương đối (tái lập cực đương) đó là hiện tượng tái cực (repolarisalion).
2.2. Sự hình thành điện tâm đồ
- Tim là một cơ rỗng, gồm 4 buồng dày mỏng không đều nhau, co bóp khác
nhau. Cấu trúc phức tạp đó là làm cho dòng điện hoạt động của tim (khử cực và tái
cực) cũng biến thiên phức tạp.
- Tim hoạt động được là nhờ một xung động truyền qua hệ thống thần kinh tự
động của tim. Đầu tiên, xung động đi từ nút xoang tỏa ra cơ nhĩ làm cho nhĩ khử cực
trước, nhĩ bóp trước đẩy máu xuống thất. Sau đó nút Tawara tiếp nhận xung động
truyền qua bó His xuống thất làm thất khử cực. Hiện tượng nhĩ và thất khử cực lần
lượt trước sau như thế chính là để duy trì quá trình hoạt động bình thường của hệ
thống tuần hoàn. Điều đó làm cho điện tim gồm có hai phần: một như đồ ghi lại dòng
điện hoạt động của như đi trước và một thất đồ, ghi lại dòng điện của thất đi sau.
2.2.1. Nhĩ đồ
Xung động từ nút xoang sẽ tỏa ra làm khử cực cơ nhĩ từ trên xuống dưới từ phải
sang trái. Như vậy vectơ khử cực nhỏ sẽ có hướng từ trên xuống dưới và từ phải sang
trái làm với đường ngang một góc + 49o gọi là trục điện nhĩ. Lúc này điện cực B sẽ
dương tính tương đối và máy sẽ ghi được một sóng dương gọi là sóng P. Do đó trục
điện nhĩ còn gọi là trục sóng P gọi là AP (PAxis). Khi như tái cực, nó phát ra một dòng
điện ghi lên máy một sóng âm nhỏ gọi là Ta (auricular T), nhưng ngay lúc này cũng
xuất hiện khử cực thất (QRS) nên trên điện tâm đồ không thấy được Ta nữa. Do đó nhĩ
đồ chỉ còn lại sóng P.
2.2.2. Thất đồ
46
* Khử cực thất bắt đầu từ phần giữa mặt trái vách liên thất đi xuyên sang mặt
phải vách này, máy sẽ ghi được một sóng âm nhỏ gọi là sóng Q.
- Sau đó xung động truyền xuống tiến hành khử cực đồng thời cả 2 tâm thất trên
máy ghi được một sóng dương cao, nhọn gọi là sóng R.
- Sau cùng khử cực nốt vùng đáy thất từ trái sang phải, máy ghi được một sóng
âm, nhọn gọi là sóng S.
Tóm lại khử cực thất bao gồm 3 sóng QRS gọi là phức bộ QRS có thời gian 0,07
sec. Nếu ta tổng hợp 3 vectơ khử cực QRS ở trên lại ta được một vectơ khử cực có
hướng từ trên xuống dưới, từ phải sang trái làm với đường ngang một góc khoảng 58o
gọi là trục điện tim (QRS Axis).
* Tái cực: thất khử cực xong sẽ qua một thời kỳ tái cực chậm, biểu hiện trên điện
tâm đồ là một đoạn đồng điện gọi là đoạn ST. Sau đó đến thời kỳ tái cực nhanh (sóng
T).
Tóm lại: thất đồ gồm có hai giai đoạn.
- Giai đoạn khử cực bao gồm phức bộ QRS.
- Giai đoạn tái cực gồm ST và T (gọi là pha cuối) thời gian thất đồ gọi là QT
khoảng 0,36 sec.
3. CÁC BƯỚC CHUẨN BỊ ĐỂ GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ
3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân phải được khám và chẩn đoán lâm sàng trước, nhất là ở tuyến dưới
cộng đồng để có chẩn đoán lâm sàng.
- Nghỉ ngơi trước khi ghi điện tim 15 phút, không ăn uống, không hoạt động.
- Nằm ngửa trên giương ghi, đầu bằng.
3.2. Chuyên môn
- Cắm dây đất.
- Cắm điện nguồn.
- Vận hành máy thử, bôi past vào điện cực.
- Mắc điện cực.
Khi ghi các chuyển đạo thông dụng người ta thường đặt điện cực ở các chi (cổ
tay, cổ chân) và trên lồng ngực vùng trước tim. Theo quy ước quốc tế.
- Màu đỏ đặt ở tay phải.
- Màu vàng đặt ở tay trái.
- Màu xanh lá cây đặt ở chân trái.
47
- Màu đen cho điện cực (dây đất) chân phải.
- Các màu khác: xanh, nâu, tím cho điện cực lồng ngực.
* Ghi điện tim lần lượt từ DI đến V6
4. CÁC CHUYỂN ĐẠO THÔNG THƯỜNG (12 CHUYỂN ĐẠO)
4.1. Các chuyển đạo mẫu
- Chuyển đạo DI. điện cực âm ở cổ tay phải, điện cực dương ở cổ tay trái.
- Chuyển đạo DII: điện cực âm đặt ở cổ tay phải, điện cực dương đặt ở cổ chân
trái.
- Chuyển đạo DIII. điện cực âm đặt ở tay trái và điện cực dương ở chân trái.
4.2. Chuyển đạo đơn cực chi
Khi điện cực thăm dò được đặt ở một chi thì ta gọi đó là chuyển đạo đơn cực chi.
Thường người ta đặt ở 3 vị trí.
- αVR: cổ tay phải nó thu được điện thế ở mé bên phải và đáy tim.
- αVL: cổ tay trái nó đo được điện thế phía thất trái.
- αVF. cổ chân trái nó là chuyển đạo “nhìn” thấy được thành sau ở dưới đáy tim.
αVR, αVL, αVF gọi là chuyển đạo đơn cực chi tăng thêm.
4.3. Các chuyển đạo trước tim
Người ta đặt ghi đồng loạt cho bệnh nhân 6 chuyển đạo trước tim, ký hiệu bằng
chữ V (Voltage) kèm theo chỉ số từ 1 → 6.
- V1: khoang liên sườn 4 bên phải, sát bờ xương ức.
- V2: khoang liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức.
- V3: điểm giữa V2 và V4
- V4: mỏm tim.
- V5: giao điểm của đường nách trước với đường ngang qua V4
- V6: giao điểm của đường nách giữa với đường ngang đi qua V4-V5
V1V2: là chuyển đạo trước tim phải.
V5V6: là chuyển đạo trước tim trái.
V3V4: là chuyển đạo trung gian.
4.4. Các chuyển đạo khác
- V3R, V4R, V5R, V6R: điện cực ở mé phải lồng ngực để nghiên cứu thất phải.
- V7, V8, V9: điện cực ở mé trái và sau lồng ngực để thăm dò thất trái.
48
- Chuyển đạo thực quản (VOE), chuyển đạo trong buồng tim, điện thế bó His.
5. HƯỚNG DẪN ĐỌC MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ
5.1. Trước khi đọc ta phải nắm vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng của bệnh
nhân
- Bệnh nhân gầy, béo, cao, thấp: vì nó ảnh hưởng rất nhiều đến tư thế tim, biên
độ sóng, chẩn đoán dày thất.
- Có đang dùng thuốc trợ tim hay thuốc chống loạn nhịp dài ngày không.
5.2. Kiểm tra kỹ thuật ghi điện tim
Phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, milivon lấy đúng 1 cm không? Tốc độ ghi bao
nhiêu.
5.3. Nhịp tim
5.3.1. Có còn nhịp xoang hay không xoang? Không xoang là rối loạn nhịp gì.
Tiêu chuẩn 1 nhịp xoang.
- Đầy đủ 5 sóng PQ RST.
- PQ ≤ 0,20s.
- P đứng trước QRS.
5.3.2. Tính tần số tim
Tần số/thất (R)
- Dùng thước tính tần số (nhanh và thuận tiện).
- Theo công thức
Tần số nhĩ (f) trong những trường hợp rung nhĩ thì đo 10 khoảng (f) sau đó đặt
vào thước tính.
5.4. Trục điện tim
Góc α, có hai cách tính góc α.
5.4.1. Cách 1
Nhìn trên 6 chuyển đạo ngoại vi xem chuyển đạo nào triệt tiêu nhất thì ta lấy
chuyển đạo đó làm mốc, rồi lấy chuyển đạo vuông góc với nó và suy ra góc α.
Ta có: + 90o DI ⊥ aVF 0o
49
- 30o DII ⊥ aVL + 60o
+ 30o DIII ⊥ aVR + 120o
5.4.2. Cách 2
Phương pháp hạ khoảng DI và DIII
5.4.3. Trục đến tim bình thường
Bình thường góc α = + 58 → + 65o gọi là trục bình thường hay trục trung gian.
5.4.4. Trục đến tim bệnh lý
- Trục phải: góc α: + 90o → -150o → tim đứng
- Trục trái: góc α: 0o → - 90o do tăng gánh thất trái.
5.5. Tư thế điện học của tim
5.5.1. Ở người bình thường
- Tư thế tim trung gian: gặp ở người có chiều cao trung bình.
- Tim đứng: ở người cao, lồng ngực hẹp (nam giới)
- Tim nằm: người thấp, lồng ngực rộng (nữ giới).
5.5.2. Ở người bệnh
- Dày thất phải do tim bẩm sinh hay có tư thế tim đứng hoặc nửa đứng.
- Dày thất trái hay có tư thế tim nằm hay nửa nằm.
5.5.3. Xác định tư thế đện học của tim dựa vào
Chuyển đạo aVL và aVF ta sẽ có 5 tư thế điện học của tim.
5.6. Phân tích hình dạng các sóng
5.6.1. Sóng P
Biểu thị cho thời gian khử cực nhĩ.
P bình thường là một sóng dương tù đầu: DI, DII, aVF, V5,V6
- Thời gian: 0,05 - 0,08 sec.
- Biên độ: 0,5 - 2mm.
- Hình dạng sóng P khi bệnh lý.
5.6.2. Khoảng PQ (PR)
Biểu thị cho thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
- Bình thường PQ = 0,11 → 0,20 sec.
- PQ dài ≥ 0,20 s → Blôck A/V cấp I.
50
- PQ ngắn < 0,11 sec → Hội chứng PQ ngắn L.G.L.
5.6.3. Phức bộ QRS
Biểu thị cho thời gian khử cực thất, bình thường QRS = 0,07 sec.
5.6.4. Đoạn ST
- ST đồng điện (ST → bình thường).
- ST chênh lên còn gọi là ST dương (ST+, ST↑)
- ST chênh xuống dưới đường đồng điện là ST âm (ST (-), ST↓)
- ST đi ngang (đuỗn ngang).
Đoạn ST bệnh lý
+ ST chênh lên hay chênh xuống nhẹ thì thường là do nhịp nhanh hay cường
thần kinh.
+ ST chênh xuống quá 0,5mm nhưng đi ngang hay dốc xuống nhất là V5, V6 →
thiểu năng vành.
+ ST chênh lên và uốn cong thì nghĩ tới nhồi máu cơ tim cấp.
+ ST chênh và uốn cong trái chiều với QRS đó là tác dụng của glucozid trợ tim.
+ ST chênh cùng chiều với T và trái chiều với QRS nghĩ đến dày thất, luốc
nhánh, hội chứng W.P.W.
+ ST chênh hay đồng điện do tác dụng của nhiều bệnh phối hợp với nhau gọi là
ST hỗn hợp.
5.6.5. Sóng T
- Bình thường T là một sóng dương không đối xứng sườn lên thoai thoải, sườn
xuống dốc.
- Sóng T bệnh lý:
+ T cao nhọn, đối xứng: thiếu máu cơ tim, bệnh mạch vành.
+ T âm: rối loạn tái cực thất, nói chung T càng âm sâu thì càng bệnh lý hơn.
+ T 2 pha kiểu -/+ và kiểu +/-.
+ T có dạng quá tròn trĩnh thì nên nghĩ đến rối loạn điện giải.
+ T dẹt ở hầu hết các chuyển đạo thì phần lớn là do phối hợp với giảm biên độ
của QRS tạo nên hình ảnh điện thế thấp.
5.6.6. Khoảng QT.
Khoảng QT bình thường
- Nếu tần số tim 60 - 70 chu kỳ/phút thì QT: 0,36- 0,42 sec. Ở nữ giới, QT hơi
51
dài hơn.
- Nếu tần số tim nhanh → QT ngắn lại. Ngược lại nếu tần số tim chậm → QT dài
ra.
QT bệnh lý:
- QT dài phải nghĩ đến các bệnh nội tiết, rối loạn thể dịch: hạ Ca++ máu, giảm
kali máu, thiểu năng tuyến giáp, mê huyết cao, nhiễm độc kiềm.
- Các bệnh về tim: dày thất, luốc nhánh, thiểu năng vành, thấp tim, bạch hầu biến
chứng tim...
- Tác dụng của thuốc Quinidin và Procainamid.
- QT ngắn: tăng kim máu, calci huyết tăng trong cường cận giáp, tác dụng của
Digital.
6. MỘT SỐ HỘI CHỨNG VÀ BỆNH THƯỜNG GẶP
6.1. Tăng gánh nhĩ
6.1.1. Tăng gánh nhĩ trái
Còn gọi là dày nhĩ trái hay gặp trong hẹp van 2 lá, hở van 2 lá, hở van động mạch
chủ, tăng huyết áp. Triệu chứng trên điện tâm đồ là:
- P rộng ra ≥ 0,12s: đây là triệu chứng quan trọng.
- P 2 đỉnh hay có móc.
6.1.2. Tăng gánh nhĩ phải
Gọi là dày nhĩ phải hay gặp nhất trong bệnh tâm phế mạn (P phế) rồi đến các
bệnh tim bẩm sinh: bệnh Fallot, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, hẹp hở van 3 lá...
các triệu chứng là:
- P cao ≥ 3mm, đỉnh nhọn và đối xứng, gọi là “ P phế”.
6.1.3. Tăng gánh hai nhĩ
Dày hai nhĩ hay gặp trong bệnh hai lá - ba lá, bao gồm các triệu chứng của dày
nhĩ trái và dày nhĩ phải phối hợp vào nhau rất nhiều hình thái. P (tiêu biểu) vừa rộng
≥ 0,12s, vừa cao (≥ 3mm) và có 2 đỉnh hay có móc.
- Ở V1 thấy P hai pha +/- hay âm sâu.
Phức bộ thất bao giờ cũng có dấu hiệu dày thất phối hợp vào.
6.2. Tăng gánh thất
6.2.1. Tăng gánh thất trái
Nguyên nhân do tăng huyết áp, hở hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch
chủ, hở van 2 lá, thiểu năng vành...
52
Hình ảnh trực tiếp V5V6: R cao lên.
Gián tiếp V1 V2: S Sâu
Các chỉ Số Sokolow - Lyon RV5 + SV1 ≥ 35mm
RV5 ≥ 25mm; RV6 ≥ RV5
6.2.2. Tăng gánh thất phải
Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, tâm phế mạn, bệnh tim bẩm sinh có tím (Fallot,
thông liên nhĩ, thông liên thất, thân động mạch chủng...).
Hình ảnh trực tiếp ở chuyển đạo trước tim V1 V2: R cao.
Gián tiếp V5 V6: S Sâu
Vùng chuyển tiếp dịch sang trái.
Chỉ số. RV1 + SV5 > 1mm
RV1 ≥ 7mm; V1 dạng R/s
5.2.3. Tăng gánh hai thất
Nguyên nhân: bệnh hai lá - động mạch chủ, tâm phế mạn, tăng huyết áp.
Triệu chứng: tăng gánh hai thất gồm triệu chứng của dày thất phải và dày thất
trái phối hợp.
- R cao và STT âm cả V1 lẫn V5 V6
- Hoặc R cao và STT âm ở V5 V6 nhưng lại có trục phải mạnh > + 100o
- Hoặc có dạng hai pha RS với biên độ cao ở V3 V4
6.3. Block nhánh: đó là rối loạn dẫn truyền trong thất.
6.3.1. Block nhánh trái không hoàn toàn
V5 V6: sóng R giãn rộng có móc ở đỉnh, có thể có sóng Q nhỏ hay không, nhánh
nội điện (0,04 - 0,055s), STT có thể dương.
V1 V2: dạng rS có móc đôi khi là dạng QS là hình ảnh gián tiếp.
6.3.2. Block nhánh trái hoàn toàn
Triệu chứng quan trọng nhất không thể thiếu là QRS, giãn rộng ≥ 0,12S.
- V5 - V6: sóng R giãn rộng, có móc ở đỉnh, sóng Q và S biến mất.
+ Nhánh nội điện muộn quá 0,055s.
- V1 V2: dạng rs có móc đôi khi QS (hình ảnh gián tiếp).
- V3V4: dạng trung gian (RS).
6.3.3. Blốc nhánh phải không hoàn toàn
53
- V3R, V1 có dạng rsR’ với R’ rộng và nhánh nội điện muộn quá 0,03s, QRS:
0,08 - 0,10 sec.
- V5 V6 có S rộng.
6.3.4. Blốc nhánh phải hoàn toàn
Triệu chứng quan trọng nhất là QRS giãn rộng ≥ 0,11s.
- V3R, V1:
+ Dạng rsR’ với R’ giãn rộng, trát đậm hay có móc.
+ Nhánh nội điện muộn quá 0,055s, có khi quá 0,10s, hai dấu hiệu trên gộp lại là
hình ảnh trực tiếp.
-V5, V6, V7: dạng QRS với S giãn rộng, có móc gọi là hình ảnh gián tiếp.
6.4. Hội chứng Wolf - Parkinson - White (W.P.W).
6.4.1. Nguyên nhân
Bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng, thoái hóa, bệnh mạch vành, thấp tim, tim bẩm sinh,
bệnh Ebstein.
6.4.2. Triệu chứng
- PQ ngắn lại < 0,12s.
- Xuất hiện sóng đen ta, nó là đoạn trát đậm ở phần đầu của phức bộ QRS.
- QRS (bao gồm cả sóng đen ta, có thời gian quá dài 0,10s - 0,12s, bù trừ cho PQ
bị rút ngắn).
- Đoạn STT biến đổi thứ phát nghĩa là trái chiều với sóng đen ta.
Có 2 kiểu:
+ Kiểu A: sóng đen ta (+) ở tất cả các chuyển đạo trước tim khi cầu Kent ở bên
trái.
+ Kiểu B: sóng đen ta (-) ở các chuyển đạo trước tim phải và dương ở các
chuyển đạo trước tim trái khi cầu Kent ở bên phải.
6.5. Hội chứng Lown - Ganong - Levin (L.G.L)
- Khoảng PQ ngắn lại < 0,12s.
- QRS có hình dạng, thời gian bình thường không có sóng đen ta.
6.6. Bệnh mạch vành
Điện tâm đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các bệnh mạch vành.
6.6.1. Thiếu máu
- T âm, nhọn, đối xứng nếu thiếu máu dưới thượng tâm mạc.
54
- T dương, cao, nhọn đối xứng nếu thiếu máu dưới nội tâm mạc.
6.6.2. Tổn thương
- ST chênh lên và cong như cái vòm gộp cả sóng T gọi là một pha.
- ST chênh xuống, thẳng đuỗn: đây là tổn thương dưới nội tâm mạc.
6.6.3. Hoại tử
Xuất hiện một sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm.
6.7. Nhồi máu cơ tim
6.7.1. Giai đoạn 1 (cấp): 1, 2 ngày đầu.
Sóng cong vòm, xuất hiện sóng Q bệnh lý, QT dài ra.
6.7.2. Giai đoạn 2 (bán cấp): từ vài ngày đến vài tuần.
- ST chênh lên thấp hơn, T (-) sâu nhọn, đối xứng tạo thành sóng vành Pardee.
Sóng Q bệnh lý rõ rệt và QT dài ra.
6.7.3. Giai đoạn 3 (mạn tính): từ vài tháng đến vài năm.
ST đã đồng điện, T có thể dương hay vẫn âm, còn Q bệnh lý thì thường tồn tại
vĩnh viễn.
- Nếu 6 - 8 tuần nếu ST còn chênh lên thì thường có phồng thành tim ở chỗ ổ
nhồi máu.
7. CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM
Điện tâm đồ có một giá trị rất lớn trong việc chẩn đoán các rối loạn nhịp tim ở
các tuyến cơ sở, trên lâm sàng bằng phương pháp nghe tim chúng ta có thể phát hiện
được một số rối loạn nhịp tim thường gặp sau đó kết hợp với ghi điện tâm đồ để có
chẩn đoán chính xác.
7.1. Ngoại tâm thu
Là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát ra đột xuất và sớm hơn
bình thường từ một ổ nào đó của cơ tim bị kích thích.
7.1.1. Ngoại tâm thu thất
- Thất đồ QRS giãn rộng ≥ 0,13s, trát đậm, có móc STT trái chiều khác hẳn với
nhịp cơ sở.
Thất đồ phải “sớm” nghĩa là RR’ < RR, khoảng RR’ gọi là khoảng ghép của
ngoại tâm thu. Nếu khoảng ghép của tất cả các ngoại tâm thu bằng nhau một ổ, còn
khoảng ghép khác nhau → ngoại tâm thu đa ổ, tiên lượng xấu.
- Ngoại tâm thu nghỉ bù, đi kèm vào thất đồ ngoại tâm thu có một sóng P có thể
rơi bất kỳ trước, trong hay sau thất đồ.
55
7.1.2. Ngoại tâm thu trên thắt
- Thất đồ QRST rất giống các thất đồ của nhịp cơ sở.
- Một thất đồ có kèm một sóng P’ sớm (PP’ < PP).
- Sóng P’ thường biến dạng (có móc, dẹt, âm) khác với P cơ sở.
7.2. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (Bouveret).
- Nhịp tim rất nhanh 140 - 220 chu kỳ/phút, rất đều.
- Thất đồ QRS có hình dạng bình thường.
- Sóng P lẫn vào thất đồ.
7.3. Cơn nhịp nhanh kịch phát thất (nhịp nhanh thất)
- Tần số tim 160 - 170 chu kỳ/phút.
- QRS giãn rộng, trát đậm, có móc, ST và T trái chiều với QRS.
- P không thấy rõ.
- Không đều.
7.4. Rung thất
Không còn hình ảnh các sóng bình thường nữa mà thay bằng một dao động
ngoằn ngoèo với hình dạng, biên độ và tần số không đều.
7.5. Rung nhĩ
- Sóng P và đường đồng điện đều biến mất và được thay thế bởi những sóng “f”
là những sóng ngoằn ngoèo méo mó, to nhỏ dài ngắn không đều với tần số (f) ≈ 400
chu kỳ/phút.
- Rõ nhất ở V1, V2, V3R.
- Các khoảng RR rất không đều nhau đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn. Tần số
QRS có thể nhanh 100 - 160 chu kỳ/phút.
- Hình dạng các phức bộ QRST trên cùng một chuyển đạo có chi tiết khác nhau.
7.6. Cuồng động nhĩ (Flutter nhĩ)
Sóng P và đường đồng điện đều biến mất và được thay thế bởi một chuỗi nhiễm
sóng f rất đều nhau và nối đuôi nhau liên tục vô tận giống như răng cưa hay sóng nước
dao động.
- Các sóng f có tần số (f) = 300 chu kỳ/phút và biên độ lớn hơn sóng P bình
thường.
- Phức bộ QRST nói chung không bị biến dạng, giãn rộng nhưng vì chồng lên
sóng f nên trông có vẻ méo mó đi.
56
- Có các loại cuồng động nhĩ 3/1, 4/1, 5/1...
- Tần số QRS còn hay thay đổi (chuyển từ loại 2/1 sang 3/1, 4/1 hay ngược lại,
nhất là khi ấn nhãn cầu, tần số đó có thể giảm hẳn xuống.
- Có trường hợp trên một đoạn điện tâm đồ có cả rung nhĩ và cuồng động nhĩ ta
gọi là rung cuồng động nhĩ.