HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa
Hở van động mạch chủ là sự đóng không kín van sigma động mạch chủ trong
thời kỳ tâm trương gây trào ngược máu từ động mạch vào trong thất trái.
1.2. Dịch tễ học
Hở van động mạch chủ chiếm 15% trong số các bệnh tim.
- Là bệnh van tim mắc phải đứng thứ 2 sau hẹp van 2 lá.
- Hai nguyên nhân thường gặp nhất là thấp tim (gặp ở các nước kém phát triển)
và loạn dưỡng vữa xơ động mạch (các nước phát triển).
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Hở van động mạch chủ mạn tính
2.1.1. Thấp tim: gặp ở người trẻ, tổn thương do thấp tim gây dày và co rút các lá van
gọi là bệnh corigan.
2.1.2. Bệnh loạn dưỡng động mạch chủ: gây hư hại lá van hoặc vòng van (vữa xơ
động mạch, gọi là bệnh Hodgson).
2.1.3. Các nguyên nhân khác hiếm gặp
- Giang mai giai đoạn III (gome giang mai).
- Viêm cột sống dính khớp (bệnh Becherew).
- Viêm khớp dạng thấp.
- Lupus ban đỏ rải rác, bệnh Takayasu.
2.2. Hở van động mạch chủ cấp tính
2.2.1. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (Osler)
2.2.2. Hở van động mạch chủ sau chấn thương
2.2.3. Phình tách động mạch chủ (kiểu I hoặc II)
Các nguyên nhân nói trên có thể gây tổn thương hệ thống van động mạch, chủ
yếu ở mặt nội tâm mạc (thấp tim), ở mặt nội mạch mạc (vữa xơ động mạch, giang mai
III) hay ở vòng lỗ van (hội chứng Marfan).
3. SINH LÝ BỆNH
3.1. Thất trái
Do bị hở van động mạch chủ nên thất trái phải bóp mạnh hơn để tống hết lượng
30
máu trào ngược trong thời kỳ tâm trương. Cơ chế bù trừ này bảo đảm cung lượng tim
bình thường trong nhiều năm. Sau đó phân số tống máu giảm, lúc đầu là sau gắng sức
về sau cả lúc nghỉ ngơi và phì đại rồi cuối cùng dẫn đến suy tim trái.
3.2. Huyết động
Sự trào ngược máu làm cho động mạch rỗng, xẹp, huyết áp tối thiểu giảm thấp,
thể tích máu cuối tâm trương thất trái tăng lên, kèm theo thất trái bóp mạnh làm cho
động mạch nẩy mạnh, huyết áp tối đa tăng trong kỳ tâm thu, hiệu áp tăng gây ra các
triệu chứng lâm sàng ngoại vi.
3.2.1. Lượng máu phụt ngược thất trái tuỳ thuộc vào 3 yếu tố.
- Độ lớn của bề mặt hở.
- Độ chênh áp tâm trương giữa động mạch chủ và thất trái.
- Độ dài của kỳ tâm trương.
3.2.2. Hiện tượng suy vành trong hở van động mạch chủ nặng là do:
- Giảm áp lực động mạch tâm trương (tưới máu vành thực hiện ở kỳ tâm trương).
- Tăng áp lực cuối tâm trương của thất trái.
- Tăng khối lượng cơ tim.
3.2.3. Trong trường hợp hở chủ cấp tính thi các dấu hiệu suy tim xuất hiện sớm do
các cơ chế thích nghi của thất trái không có thể gian phát động
4. TRIỆU CHỨNG
4.1. Lâm sàng
4.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Không có triệu chứng cơ năng trong một thời gian dài ở một số trường hợp hở
van động mạch chủ.
- Khi hở van động mạch chủ nặng bệnh nhân có cảm giác khó chịu, tim đập
mạnh có hồi hộp đánh trống ngực hoặc có đau thắt ngực do suy vành cơ năng. Triệu
chứng đau ngực sẽ hết rất nhanh khi sử dụng
- Khi có suy tim trái thì trên lâm sàng có dấu hiệu tăng áp lực tiểu tuần hoàn: khó
thở, ho khạc ra đờm lẫn máu.
4.1.2. Triệu trứng thực thể
4.1.2.1. Tại tim (trung tâm)
- Nhìn mỏm tim lệch sang trái, diện đập mỏm tim rộng, đập mạnh.
- Sờ: mỏm tim dội mạnh vào lòng bàn tay.
- Gõ: diện đục tương đối của tim to về bên trái.
31
- Nghe: ổ van động mạch chủ hay ổ ecbốtkin nghe được tiếng thổi tâm trương,
âm sắc êm dịu, cường độ nhẹ, lan xuống mũi ức hoặc mỏm tim.
Đây là triệu chứng cơ bản nhất để chẩn đoán hở van động mạch chủ.
- Ngoài ra còn nghe được tiếng thổi tâm thu kèm theo ở ổ van động mạch chủ.
- Tiếng rung Flint ở mỏm tim.
- Đáy tim: tiếng T2 vang, tiếng cách mở van sigma.
4.1.2.2. Ở ngoại vi
- Mạch nẩy mạnh chìm sâu (mạch corigan)
- Huyết áp tối đa tăng, huyết áp tối thiểu giảm, làm cho hiệu số huyết áp tối đa và
huyết áp tối thiểu tăng lên.
- Có dấu hiệu nhấp nháy móng tay.
- Ở động mạch đùi: nghe tiếng thổi đôi Dieusier.
- Động mạch đập quá mạnh gây đầu gật theo nhịp tim (dấu hiệu Musset).
- Động mạch lưỡi gà lúc hồng, lúc tái.
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Điện tim
- Trục tim lệch trái, dày thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
4.2.2. X quang tim
Thất trái, quai động mạch chủ đập mạnh cung dưới trái giãn, động mạch chủ giãn
và dài ra, có dấu hiệu ứ trệ tiểu tuần hoàn.
- Đo chỉ số tim ngực gredel > 50%.
4.2.3. Siêu âm
- Siêu âm - Doppler có thể chẩn đoán hở van động mạch chủ ở độ nhạy >93%,
trong khi đó lâm sàng và tâm thanh đồ chỉ có 82%.
- Siêu âm TM và 2D cho thấy dấu hiệu gián tiếp của hở van (lá trước van 2 lá
rung ở kỳ tâm trương) và tình trạng van động mạch chủ (sùi trong viêm nội tâm mạc).
- Siêu âm Doppler có thể ghi được dòng máu phụt ngược từ quai động mạch chủ
trở về thất trái, kích thước buồng thất trái giãn to.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
5.1.1. Ở tuyến cơ sở. chẩn đoán tương đối dễ với thể đơn thuần trong đó chủ yếu dựa
vào nghe tiếng thổi tâm trương và dấu hiệu ngoại vi: huyết áp tối đa tăng cao, huyết áp
32
tối thiểu giảm thấp.
5.1.2. Tuyến trên: trong những trường hợp khó thì ta phải dựa vào siêu âm Doppler
hoặc thông tim chụp mạch.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
5.2.1. Hở van động mạch phổi
Nghe ở khoang liên sườn II bên trái xương ức có tiếng thổi tâm trương Graham -
Steel kèm theo có dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi nghe T2 vang mạnh tách đôi,
không bao giờ có dấu hiệu ở động mạch ngoại vi.
5.2.2. Với hẹp van hai lá phối hợp
Phải phân biệt rung Flint và rung tâm trương.
5.3. Chẩn đoán nguyên nhân
5.3.1. Dựa vào tuổi
- Sơ sinh: bẩm sinh
- Trẻ tuổi: 7 - 14 tuổi: do thấp tim
- Trung niên: do giang mai III
- Già: do xơ vữa động mạch
5.3.2. Dựa vào xét nghiệm
- Cấy máu (+) nguyên nhân do Osler
- BW (+): nguyên nhân do giang mai III
- Yếu tố thấp (+) nguyên nhân do các bệnh tự miễn Becherew, viêm đa khớp
dạng thấp.
5.3.3. Dựa vào cơ chế bệnh sinh
- Nếu hở van động mạch chủ + Hẹp van 2 lá nguyên nhân chắc chắn do thấp tim.
- Nếu hở van động mạch chủ + nốt phồng động mạch - nguyên nhân do giang
mai giai đoạn III.
- Nếu hở van động mạch chủ + cholesterol máu tăng cao → nguyên nhân do xơ
vữa động mạch.
5.4. Chẩn đoán thể
5.4.1. Thể đơn thuần
- Hở van động mạch chủ ác tính: ít gặp, tiến triển nhanh trong vài tháng đã suy
tim toàn bộ, tử vong.
- Hở van động mạch chủ do thấp tim.
33
- Dấu hiệu ngoại vi rõ, thường phối hợp với hẹp van 2 lá.
- Hở van động mạch chủ do giang mai.
Tuổi khá lớn (> 30) do viêm động mạch chủ gây tắc lỗ ĐM vành hay làm đau
thắt ngực.
Xquang động mạch chủ giãn nhiều, ngoằn ngoèo, phản ứng huyết thanh giang
mai BW (+); tiến triển xấu.
- Hở van động mạch chủ do Osler: Do vi khuẩn, van bị sùi, tiến triển nhanh,
nặng.
- Hở van động mạch chủ cơ năng: do tăng huyết áp hoặc vữa xơ động mạch
(Hodgson): lớn tuổi, giãn van động mạch chủ giãn rộng mạch chủ phì đại thất trái.
Nghe thổi tâm trương và tăng huyết áp nhẹ hơn, dấu hiệu calci hóa động mạch chủ hay
gặp, dung nạp tốt hơn.
- Do phình tách động mạch chủ: tiền sử đau ngực giống nhồi máu cơ tim nhưng
không có dấu hiệu điện tim của nhồi máu, đau ngực cấp dữ dội, dễ tử vong.
5.4.2. Thể phối hợp: thường gặp
- Với hẹp van hai lá: trên điện tâm đồ dày cả 2 thất ≥ 4/6 ở ổ van động mạch chủ
kèm theo rung mếu tâm thu.
- Với hở van hai lá thực thể hay cơ năng.
5.5. Chẩn đoán biến chứng
Bệnh có biểu hiện triệu chứng nhẹ trong thời gian khá dài nhưng mất bù đột ngột.
- Gây viêm nội tâm mạc bán cấp Osler.
- Thấp tim tái phát sau viêm họng cấp.
- Tắc mạch: não, thận, chi, lách
- Suy tim trái biểu hiện cơn hen tim hoặc OAP.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nội khoa: có thể thực hiện ở tuyến cơ sở.
6.6.1. Thể nhẹ: chỉ được hoạt động thể lực nhẹ, làm nghề ít tốn sức, có thể dùng an
thần.
6.1.2. Thể vừa và nặng có suy tim: điều trị suy tim nếu đau thắt ngực có thể chọn
thuốc giãn vành như Trinitrin, điều trị suy tim bằng thuốc trợ tim Digoxin, lợi tiểu
(Thiazid, Furosemid...) là rất rẻ tiền thực hiện dễ dàng ở tuyến cơ sở ngay cả thuốc
giãn mạch.
6.1.3. Phòng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bằng điều trị tốt mọi nhiễm khuẩn
đặc biệt nhiễm khuẩn đường hô hấp.